如果本次国家机构改革还不能改变我国现行基本药物制度，那么灾难不但不会停止，而且会更大、更深！

一、我国现行的基本药物制度导致了一场罕见灾难

      所谓基本药物，是世界卫生组织（WHO）于1977年提出的概念，主要目的在于解决欠发达国家和地区的药物短缺问题，而中国的实际情况却是药品产能严重过剩,并不适合基本药物制度。有关部门为何要在我国推行基本药物制度呢？因为有关部门想利用基本药物制度来获取定目录、定价格、管采购的权力，这也是2008年争论基本药物制度时有关资深学者早就预料到的事情！

      转眼10年过去了，学者的预测不幸一语成谶！基本药物制度的实施导致了药价虚高、回扣泛滥、药物滥用、医患冲突等一系列问题，到今天这些问题愈演愈烈；不但让海量投入大打水漂，加重了患者经济负担，而且制造了不计其数因过度用药而无辜死去的冤魂；不但没有实现“保基本、强基层”的目标，反而使得基层医疗服务体系彻底崩溃！请看事实：

      1、基本药物制度的实施让大量“中国神药”（特指吃不死人、也治不了病，但价格奇高、回扣极大的药品）堂而皇之的进入国家或地方的基本药物目录,违背最基本的遴选原则，让基本药物目录的遴选成为权力寻租的温床。

      顾名思义，基本药物就是保基本的，WHO是通过循证方法来确定进入目录的药品，质量、安全、疗效和价廉是关键性选择标准。但是我国基本药物目录的遴选完全无视最基本的遴选规则，充斥着大量的权钱交易，闹了一个天大的国际大笑话——大量“中国神药”竟然被塞进基本药物目录。

      据媒体报道，大量药企都设立了“基本药物目录公关办”，重金公关相关部门。国家基药目录每新增一个独家品种的公关费高达600万元，省增补一个独家品种公关费高达300万元，而这些费用毫无疑问都计入基本药物的成本，由医保和患者买单。我国2012版基本药物目录520种，涉及剂型850余个、规格1400余个，其中有62个独家中成药品种。不但远超世界各国的基本药物品种数，更有世界罕见的独家品种，连被国家药监局多次警示存在明显安全隐患的喜炎平注射液、脉络宁注射液等中药独家品种均赫然在列！上梁不正下梁歪，地方卫生行政部门增补独家品种的行为更加疯狂。如广东增补278种，其中独家品种过100个，湖北新增153种、其中独家品种62个，重庆205种、其中独家品种80个……。2015年，广东省有关部门原药政处处长伍新民因在基药增补中收受贿赂，获刑5年8个月。

      2、基本药物制度的实施让在大医院盛行的“高定价、大回扣”营销模式迅速蔓延到基层医疗机构。

    《财新》记者在安徽调研发现，“在这个混合了基本药物制度、零差价、招标等种种管制手段的新体制下，那些原来主要存在于县级以上医院的药品回扣、‘买高不买低’现象，如今一一在乡村出现。”另据人民网报道，基本药物制度实施后，安徽6家乡镇卫生院收受药品回扣39.25万元。

      为何基层医生原来很少能够拿到药品回扣，实施基本药物制度后就会拿药品回扣呢？

      在实施基本药物制度之前，基层医疗机构的药品购销和零售药店一样，政府只管药品的最高零售价，不管医疗机构的药品采购价和购销差价率，“药品的采购价越低，基层医疗机构获利越多”，基层医疗机构降低药品采购价的动力十足，这使得药品供应商之间的竞争是 “谁的药品供货价格低，谁的药就卖的好”。在医院采购价越低，获利越多的正常情况下，药品供应商就必须开展公开的价格竞争，底价供货最有竞争力；底价供货，自然没有回扣的空间。当时的基药总体平均价格只有现在实际有销售的十分之一。

      但是，基本药物制度实施后，基层医疗机构实施的“政府招标+零差率”的政策倒逼药企不得不开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争。这是因为，在医疗机构的药品采购价由政府事先确定的政策下，药品生产经营企业在向医疗机构销售药品时，就无法开展公开的价格竞争，只能开展隐性交易（回扣）的竞争。为了提高自己药品的回扣竞争力，就必须公关招标部门谋求高价中标。尽管主导招标的部门每一次都在媒体上公开宣称药价有显著的降低，但老百姓和医疗机构的实际感受却恰好相反。安徽省宣称基本药物招标后的价格下降了52.8%，但是《财新》记者调查发现，实际上有销售的药品价格不降反升。例如，安徽某市采购金额最大的药品盐酸克林霉素氯化钠注射液，每瓶100毫升/0.3克剂量的政府招标价为9.18元，但招标前医疗机构自行采购的市场价仅为3元左右，中标价虚高300%以上。河南省宣称基本药物招标后价格下降了48%，但河南省某卫生院工作药房主任告知《每日财经》记者：“执行基本药物制度之后，我们卫生院只有个别药品的价格低于以前药品的进价，大多数都高了”，“悦康药业有限公司的奥美拉唑胶囊，规格为每片20毫克，一盒14粒，以前卫生院的采购价只有1.7元，但现在的价格是5.9元，贵了3倍多；辽宁好护士的乳癖消，以前一瓶100片的采购价为9块多，现在60片的价格涨到了15元以上；以岭药业的通心络胶囊的价格由19元多涨到了27元多；哈尔滨圣泰制药股份有限公司的血栓通，以前的进价只有1元，现在是4.79元；上海新亚的头孢噻肟一克一支的采购价格以前只有2.6元，现在却成了10.49元。”诸如此类，不胜枚举。（价格低的基药，根本就没有销量，只是拉低了宣传所需的价格降幅。）

      另外，基层医疗机构实施的零差率政策和等级医院原来实行的顺价加价15%政策在本质上都是药品差价率管制政策，只不过一个是15%，一个是0，违背了“采购价格越低、买方获利越多”这一正常的客观规律，让正常的市场竞争机制失灵，倒逼药企不得不开展“高定价、大回扣”的非法竞争。

      总之，在政府招标定价和差价率管制的叠加作用下，药企在公立医疗机构药品市场竞争就只有“高定价、大回扣”这一条路可走。这就是基层医疗机构的医生原来基本收不到回扣，但是在基本药物制度实施后就开始收受药品回扣的原因。

      3、基本药物制度的实施让基层医疗机构成为药物滥用的重灾区。

      在政府招标、零差率等政策的倒逼下，药品生产经营企业只有“高定价、大回扣”一条路可走。在基本药物招标中，药品生产企业动用一切资源，想尽一切办法，谋求高价中标。独家、易于围标的药品中标品规数虽然占比不到20%，但销售金额占比却高达80%以上，而多家生产的常用药品（真正能治病的药品）中标品规数虽然占到80%以上，但中标价低廉，没有回扣空间，销售金额的占比不到20%。其结果是让基层医疗机构成为药物滥用的重灾区。

      浙江省医药学会原会长赵博文在调查安徽基本药物制度实施情况后指出“买高不买低”现象在安徽十分普遍——元胡止痛片中标价低至5.78元，采购额便很低，只有区区6万元，仅占参考采购量的25%；元胡止痛滴丸中标价为15元，采购额便高达143万元，完成参考采购量的17.15倍。

      再如，根据河北省医用药品器械集中采购中心公布的2013年上半年基本药物采购数据，独家品种、易于围标的高价品种销量与滥用举世罕见、触目惊心。
      河北省基药销售额前十大品种采购额达3.43亿元，占比34.04%，有九个是注射液（2个大输液，1个西药注射液，6个中药注射液），这与 “能口服不注射，能肌注不静注”的给药原则是相违背的。

      近些年全国药品不良反应监测网络收到的严重报告中，例次数排名前20位的均为中药注射液。存在严重安全隐患的中药注射液之所以畅销，完全是因为中药注射液大多为独家品规，易于高价中标，回扣空间极大，导致医生的处方行为严重扭曲。

      4、基本药物制度的实施让基层医疗机构成为庸医懒人的温床，逼迫患者涌向大医院，让患者看病更难更贵。

      在基本药物制度下，实行财政养医，医生的待遇参照公务员的工资，干多干少一个样，这对懒人和庸医而言是占大便宜，而对优秀的医生而言则是吃大亏，大量优秀的医生要么离开基层医疗机构，要么消极怠工，基层医疗机构不是以病人为中心，而是以主管部门和领导为中心，大量的基层医疗机构出现推诿病人的现象，再加上优秀医生的流失让患者不敢到基层医疗机构看病，不得不舍近求远，涌向大医院，让看病更难更贵。《财新》记者在安徽的调研结果显示肥西县基层医疗机构2010年住院人次下降57.4％，而流向合肥大医院的病人增加了22.2％。

      实际上，这种情况不仅在安徽出现，在全国其他地方也是一样。各地县级人民医院、大型三甲医院新建的大楼刚投入使用就人满为患，供不应求。

二、基本药物“五统一”与现行基本药物制度在性质上完全一样，其危害有过之而无不及

      我国现行基本药物制度之所以制造如此巨大的灾难，从根本上讲，就是相关政府部门伸手过长、管了不该管的事情。基本药物“五统一”相对于我国现行基本药物制度而言，性质完全一样，还是要搞招标定价，还是要推行违背客观规律的零差率政策，还是要倒逼药企开展“高定价、大回扣”的隐性竞争，唯一的区别就是政府的手伸的更长了，管的更多、更宽了，权力寻租的机会更多、空间更大了。因为，

      第一，从目录来看，基本药物的目录竟然要涵盖“重大疾病”、“罕见病”，按照这个标准来看，目前市面上的所有药品都有理由进入基本药物目录，能不能进入目录就看药厂是否“懂事”了。

      第二，这次不但要确定药品的中标价格，还要直接确定生产企业，搞定点生产。一旦获得了“国家定点生产”的资格少则可以垄断几个省的市场份额，多则垄断全国的市场份额，反之则要关门倒闭。如此生死攸关的大事，哪个药厂敢不想尽一切办法、动用一切资源去公关相关部门？

      第三，政府不但要确定生产企业的资格，还要确定配送企业的资格。能否获得配送资格直接决定着药品流通企业的生死存亡，药品流通企业敢不重金公关吗？

      毫无疑问，基本药物“五统一”危害相对于现行基本药物制度的危害而言只会有过之而无不及！不但会继续倒逼药企开展“高定价、大回扣”的隐性竞争，让药价虚高、回扣泛滥、医患冲突等问题愈演愈烈，让权力寻租的范围更广、程度更深！不仅如此，基本药物“五统一”还必然会导致大量的药品生产企业和药品流通企业非正常关门倒闭，数以万计的职工非正常下岗失业！

三、基本药物“五统一”是与国家机构改革唱对台戏，试图架空国家医保局

      党的十九届三中全会审议通过的《中共中央关于深化党和国家机构改革的决定》要求深入推进简政放权，提高资源配置效率和公平性，大幅降低制度性交易成本，营造良好营商环境，这是以习近平同志为核心的党中央对简政放权改革作出的重大部署。《决定》中的很多话，非常巧合，好像就是直接针对药品集中招标采购、零差率、基本药物“五统一”等抢权、揽权行为而说的。

   “加强和优化政府反垄断、反不正当竞争职能，打破行政性垄断，防止市场垄断，清理废除妨碍统一市场和公平竞争的各种规定和做法。”

   “减少微观管理事务和具体审批事项，最大限度减少政府对市场资源的直接配置，最大限度减少政府对市场活动的直接干预，提高资源配置效率和公平性，激发各类市场主体活力。”

   “完善公共服务管理体制。政府职能部门要把工作重心从单纯注重本行业本系统公共事业发展转向更多创造公平机会和公正环境”。

   “强化事中事后监管。改变重审批轻监管的行政管理方式，把更多行政资源从事前审批转到加强事中事后监管上来。”

     价格是市场运行的指针，由市场决定价格是市场经济的基本要求和市场配置资源的基本途径。有关部门却以“集中招标”、“集中采购”、“带量采购”、“GPO”、“采购准入”、“交易所”等五花八门的名义借口确定医疗机构的药品采购价格并且禁止“二次议价”，这不就是对市场活动的直接干预吗？这不就是事前审批吗？这不就是制造行政垄断、禁止市场竞争吗？基本药物制度十年来所导致的药价虚高、回扣泛滥、药物滥用、医患冲突、一年无辜死百万人等灾难，难道你们都没有看到吗？

      至于“定点生产”、“统一配送”就连借口都不找了，直接取消市场，不是“最大限度的减少政府对市场资源的配置”，而是“最大限度的加强政府对市场资源的配置”！

      根据《深化党和国家机构改革方案》，有关部门的职责是“组织制定国家基本药物制度”国家医保局的职责是“组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施。”本次国家机构改革之所以不再让有关部门承担确定药品价格、制定药品集中招标采购政策等职能，而把这些职能划给新组建的国家医保局，其旨意就是要推动“管办分开”，以解决目前有关部门既当裁判员、又当运动员所导致的灾难性问题。因此，根据国家机构改革的精神，基本药物的医保支付价格的确定和调整、基本药物的招标采购都是国家医保局的职责，由买单者定价格、管采购，天经地义，合情合理。有关部门除了有权统一目录外，其他都不该管。如果有关部门推行基本药物“五统一”，势必架空国家医保局。

四、巨额诱惑让某些人失去了最基本的良知和理性

      现行的基本药物制度已经制造了一场罕见的大灾难，基本药物“五统一”必将让灾难更大、更深，面对每年数以百万计因过度用药而死的冤魂，某些人的良知哪里去了？

      党中央、国务院一再强调要简政放权、最大限度减少政府对市场资源的直接配置，最大限度减少政府对市场活动的直接干预，某些人就是置若罔闻，理性哪里去了？

      答案很简单：利令智昏！

      究竟有多大的利益能够让某些人彻底丧失良知和理性呢？我们不妨来算一算！

      前文已述，在“药品集中招标采购”与“差价率管制”这两项政策叠加作用下，正常的市场竞争机制失灵，药企无法通过提升效率、降低价格、完善服务等正常方式获得竞争优势，不得不开展“高定价、大回扣”的地下市场化竞争。于是，我国公立医疗机构的药品购销从出厂到入院直至销售给患者形成了一个完整的地下市场化体系，其中的隐性利益链不但包括医生、医院院长、科室主任、医药代表等等，还包括有关部门官员。   
      这种地下利益分配体系并非人为设计的结果，而是地下市场竞争的结果，从根本上讲是相关部门直接干预市场活动、禁止医药市场化政策倒逼的结果。

      为什么要公关招标机构呢？因为在政府招标+差价率管制这两项政策的叠加作用下，“高定价、大回扣”是药企提高自身竞争力的唯一有效办法。对于投标的药品生产企业而言，低价中标的药品，由于没有给医生回扣的空间，药品就不可能有销量，此谓“低价中标死翘翘”；如果高价中标，给医生的回扣空间大，药品销量就会暴涨，药企就会赚的盆满钵满。因此，药品集中招标采购决定了企业的命运，每一次招标对于药厂而言都是生死大战，为谋求高价中标，为后续回扣预留足够的空间，药厂必须想尽办法、动用一切资源进行攻关，这就让主导药品招标的有关部门成为权力极大的肥缺！目前，我国公立医疗机构药品年采购额约1万亿，攻关招标机构的费用占3%，约300亿，平摊每省约10亿。对此，中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏教授一针见血的指出，“政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程，不是减少返利回扣等不正之风的过程，而是相关政府部门参与药品利益分配的过程。”

      倘若取消药品集中招标采购和差价率管制，公立医疗机构的药品采购就和零售药店一样可以通过降低药品采购成本而获利，就会底价采购，药企就没有必要也不可能采用“高定价、大回扣”的竞争策略，质量、服务、价格的公开竞争将代替攻关权力部门的竞争，有关部门将失去权力寻租的“大肥肉”，变成一个清水衙门。反之，如果搞基本药物“五统一”，有关部门的权力将更大、更集中，公关有关部门的企业将不但包括国内外四五千家药品生产企业，还包括全国上万家药品流通企业，权钱交易的空间将远超300亿元！

   “如果有50%的利润，它就会铤而走险，如果有100%的利润，它就敢践踏人间一切法律，如果有300%的利润，它就敢犯下任何罪行，甚至冒着被绞死的危险。”在笔者看来，把马克思的这一经典名言对有关部门来说更加合适、更加贴切！因为，阿克顿勋爵早就告诉世人：“权力导致腐败，绝对的权力导致绝对的腐败！”