这几年，国家一直在进行医药价格改革，最著名的要算2017年初推出的“两票制”了，就是药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票。
“两票制”的目的很简单，不让中间商赚差价，减少流通环节的层层盘剥，没成想，现在大家还是感觉药价贵。
上个月爆发的长生生物“疫苗事件”暴露出中国药品生产、销售和监管体制存在的深层次问题，药企重销售轻研发，商业贿赂泛滥。
以前，商业贿赂或市场公关都发生在药品的流通环节，比较隐蔽，但“两票制”改革后，这些问题都显性化了。
这些钱到底花到哪了？龙津药业在财报中说的很清楚：“公司推进精细化营销策略，直接负责或者共同建设原来由代理商负责的渠道管理等工作，市场推广费、学术会、宣传费及差旅费等相应增加。”
“直接负责或者共同建设原来由代理商负责的渠道管理等工作”这句话其实说的就是“两票制”后，很多药企不得不砍掉中间商。
代理商没有了，按道理说药品的价格就应该大幅降低，但现实并非如，患者还是觉得药价高。秘密就在各种“市场推广费、学术会、宣传费……”上。
说直白一点，原来流入中间商的费用现在流入某些专家（学术会）、监管者的腰包。
除了龙津药业，其他5家药企销售费用也都不低，最低的健帆生物销售费用占营收总额的24.12%；而海辰药业上半年销售费用增幅达到234.06%，龙津药业也增加了77.79%。
以上销售费用大增的药企，都几乎提到一个共同的理由：新产品上市学术活动增加所致。药品上市，为何要搞这么多“学术活动”？
恒大经济研究院院长任泽平在最新的研究报告中说，一般而言，创新药由于需要学术推广，其销售费用高于仿制药，但以仿制药为主的中国药企销售及管理费用反而高于以创新药为主的跨国药企相比年报数据显示，2017年全球TOP20药企销售费用及管理费用合计占比约28%。与之相比，中国A股制药板块高出近10个百分点，达到37%。
2014年的一项调查显示，这么多钱主要有六大流向：公关招标机构费用、公关医院相关负责人费用、医生回扣、医药代表提成、逃税洗钱（过票）成本、统方费用。
上述费用中，公关招标机构、公关医院相关负责人和医生回扣分别对应招标环节、医院采购环节和处方销售环节，医生回扣占比超过一半。
从2001 年开始，我国实行药品集中招标采购制度，就是由地方政府统一采购辖区医院所需的药品，这就意味着，药品要进入医院，必要进入采购目录。
另外，同一种功能的药一般有很多生产厂家，到底使用哪种药，其实是由医生说了算，医生成为各药企激烈争夺的“销售端口”
所以，对于药厂来说，很多钱就花在上述两个环节了，最终到患者手里，药价要比出厂价高很多。
比如2016年12月，央视曝光了上海部分药品的中标价与市场供货价，中标价普遍为市场供货价的3-10倍，集中招标采购制度下药价不降反升。
中国医药企业管理协会副会长王学恭此前在接受新华社采访时就说，药企处方药的销售费用主要花在各种形式的临床推广活动中，其中不排除一些灰色的、不合规的支出。
以前，很多灰色收入是掩藏的，但是“两票制”改革后，销售费用和可能的灰色利益输送全部算在出厂价上。
出厂价高了，中间商的利润少了，但是原来的利益相关方还要打点，因此制药企业不得不得不列支大量的推广费、招待费、咨询费等销售费用。
总之，这部分销售费用一直是制药企业出的，过去是通过中间商出，现在需要自己赤膊上阵。
去年11月，有署名为“石家庄市国税局”的人士在《中国税务报》发表文章称，河北省石家庄市国税局直属税务分局经过数月的调查发现，一些制药企业的销售费用在“两票制”实施后依然居高不下。
比如S公司法定代表人个人银行卡流水金额巨大，一年来固定向其业务骨干转移资金高达2600万元。经调查，这些钱又通过不同形式转至各医疗机构。
文章称，传统过票公司功能瓦解，制药企业由原来的“低开”销售模式转为“高开”销售模式，将销售费用和可能的灰色利益输送全部算在出厂价上。
换句话说，就是从前分摊到各个流通环节的药品“回扣”，如今因为“两票制”的限制上溯到了制药企业，所有业务都通过制药企业“高开”来实现。
以长生生物为例，在2017年年报中，它是这样解释畸高的销售费用的——“营销模式受疫苗流通条例影响推广费、市场服务费、会议费和运输费增加所致。”
过去有中间商，长生生物可以“低开”，如当时长生疫苗可以80块一针出厂，而后100块到第一批中间商，再120块到第二批……最终200块到达终端的疾控中心。
在改革后，疫苗经销商变成了经营推广商，长生200块一针直接开到终端疾控中心，原来留给渠道的120块包含在发票里，但这块并不属于长生。
所以，高开和低开不同之处在于，销售费用现在直接体现在了账面上，大家可以看明白，这些钱到底进了谁的腰包？唯一不变的是，患者买药价格依然畸高不下。
