朋友秀秀怎么也没想到，美国医生会在办公室冲她老公大吼。
当时秀秀和老公到美国学术交流，不巧染上疾病需要手术，于是医生请她到办公室签署知情同意书。
「当时想都没想，就带着老公一起去了。」
刚推开门，医生疑惑地看了一眼，但没说什么，邀请他们坐下。
接着他目不转睛地望着秀秀，向她详细解释手术方案，以及可能存在的风险。
「讲完之后，他问我能不能接受他推荐的方案。」
我转过头，低声和老公用中文商量了一下。之后老公对医生说，「我们同意您的建议。」
突然，医生平静的脸色急转直下，他腾地一声站起来，怒不可遏地将我老公驱逐到门外。
「我们当时都傻眼了。」秀秀回忆道，她以为自己老公说错了话。
等她老公出去，医生又变得亲切起来，「他细细盘问我有没有被老公胁迫，有没有受到虐待之类的问题」，秀秀哭笑不得，向医生解释了一通。
之后医生通知秀秀，这次的知情同意无效，几天后秀秀需要单独找他再签一次。
这次在美国的经历让秀秀百感交集，作为医学伦理学老师，她不厌其烦地把这个故事一次又一次地讲给学生们听。「在美国，医生更加注重患者个人的意见。」
美国的情况并非天生如此
知情同意并不是一个传统的医学概念。
1960 年以来，美国医学经历了一场「以人为本」的反思，集中讨论了病人的权益。
学者和业界专家们认为，西医太冷漠了，医生们只关注一些精英主义的、专业的问题。他们治疗病人的时候，只看到器官，看到疾病，专注于对病理的分析，而忽视了患者本身，以及他们的家庭和社会关系。
科技至上和纯技术论让他们感到害怕，这并非医学的本质和诉求。
于是美国的医院和学界开展了一系列以病人为中心的运动（Patient-Centeredness Movement ）他们更关注病人在医疗过程中的参与度，知情同意书就在这样的背景下逐渐发展起来。
1947 年，二战后的纽伦堡审判起了推波助澜的作用。在纽伦堡法庭受审的战犯中，有 20 个人是医生和从事研究的科学家。他们对集中营里的犹太人进行了异常残忍的人体试验。
那些主持审判的年轻法官们，被纳粹医生和科学家的暴行所震惊，义愤填膺。出于强烈的社会道德，法官们在《纽伦堡法典》第一条就开宗明义地指出：「人类受试者的自愿同意是绝对必要的。」
20 世纪 50 ~ 60 年代，这种「自愿原则」逐步突破研究领域，进入到临床。
1957 年，一位医生对一名叫 Martin Salgo 的患者实施胸部大动脉造影，从其背部向大动脉注射造影剂，结果造成患者两下肢瘫痪。
这种检查在当时来说是先进的方法。但是患者和妻子认为，医院和医生都没有事先告知可能会瘫痪的风险，因此将他们告上法庭。
法院认为患者应该在恰当告知、获得充分信息后做出同意。自此，Salgo 案启动了知情同意在临床实践中的伦理规范作用。
之后世界医学会发表了《赫尔辛基宣言》，把《纽伦堡法典》中「自愿同意」改称为「知情同意」，并强调知情同意是临床和研究领域都应该遵循的伦理原则。
反观国内
在我国，知情同意的原则引进较晚。
1982 年卫生部颁布了《医院工作制度》，其中规定「实行手术前必须有患者家属或单位签字同意」。
这是知情同意首次在法律中出现，之后这种原则不断在医疗行业强化。
2009 年颁布的《侵权责任法》第五十五条指出：
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
但是，知情同意在临床实践中发生了「偏离」。
「尽管法律规定医院应首先尊重清醒患者自身，但如果医生和患者都认为要手术，而家属拒绝手术，医生往往是不会手术的，都会尊重家属的意见」。
比如 2017 年的榆林产妇事件，就是因为丈夫坚持要求妻子顺产，拒绝在手术单签字。医生没能实施剖宫产手术，最终产妇难忍疼痛，跳楼身亡。
文化的差异是导致中西方这一权利主体区别的主要原因。
在西方国家，个人中心主义的伦理传统根深蒂固, 个人权利神圣不可侵犯, 包括对自己身体的决定权和控制权。
而在中国社会，家庭重于个人。患者作为个体，也是家庭成员的一份子，患者的就医行为以及所作出的医疗决定，常常会影响其他家庭成员的利益，比如看护、照料、医疗费用等。
另一方面，一些医生并没有及时更新相关知识，他们理所当然地认为，家属同意优先于患者自主同意。
中国文化下如何更好地实施
临床情况复杂，要真正保障患者的知情同意权，还需要法律法规上更加完善机制、明确责任。
我们都希望患者与家属就手术方案能达成一致意见，但临床上总会遇到各种各样的情况。
这需要医生们更加灵活，能够随机应变。当患者和家属意见不一时，可以组织大家一起商讨，发现双方的共识、争议点和顾虑，并及时纠正他们的误区，消除认知偏差。
不过，如果遇到了不想花钱治病，却想分家产的患者子女，或者别有用心的配偶，那么医生需要擦亮双眼。如果继续强调家属同意，往往有害无益。
在这种情况下，我们可以借鉴美国法律中的委任书制度，让患者事先立下「生前预嘱」，决定在紧急情况下是否接受治疗，或者事先指定将来决定其生死的预立医疗委托代理人（事先达成一致意见，代表患者意愿）。
无论是哪种知情同意方式，现代医学都需要有更好的转向。患者不是疾病本身，而是活生生的人，他们也有自己的情感和诉求。而医学要做的，更多的是人文关怀——偶尔去治愈，总是去安慰。
