“国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）是立足建机制的一份重磅纲领性文件，要求到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。”赖诗卿提到，目前按项目付费、按比例报销等还存在着一些问题，虽然能遏制过度医疗，但也推高了药品耗材价格，一些医院盲目引入高端医疗设备技术，实际上医保控费的目标仍然很难实现，利用行政手段治理药价虚高和过度医疗成效甚微，因此，推进医保支付制度改革是必然的结果。

       医保支付方式分类改革，就是从后付制转变为预付制、包干制。在总额预付的基础上，实行多元复合式医保支付方式：一是对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费；二是对长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；三是对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；四是对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；五是探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

       整个改革的重点可以归纳为：两个机制，三项制度，配套推进。住院费方面，按病种付费或DRGs付费。赖诗卿提到，“按病种包干付费是国际流行的住院费用支付方式，在这种情况下，药品耗材检查化验都是医院的成本，医保购买的是医疗服务，不是某个具体的药品。”制定医保支付标准，不是制定价格，但会影响到价格。 “医保支付方式分类改革要坚持总额预算管理，建立结余留用，超支合理分担的机制。”

       分类釆购针对不同药品有不同的措施，对临床用量大、多家生产的产品，实行双信封带量采购；对独家、专利产品，开展多方参与的国家谈判；对妇儿、低价药、大输液、急救药品和用量小的药品，实行集中挂网直接采购；对临床用量小市场短缺的药品，进行定点生产；对麻醉药品、精神药品、防治传染病和寄生虫病的免费用药、国家免疫规划疫苗、计划生育药品及中药饮片，按国家现行规定采购。

       国家集中采购试点，针对用量大、金额占比高、竞争不充分的药品；同时，完善省级集中采购，如交易平台、服务平台、监督平台等，政府部门需要做好规则制定、搭建平台、管理监督。赖诗卿提到，强大的集中购买方（单一购买者）可能会导致市场机制失灵。因此，在做好国家到省级集中采购的任务时，也要规范GP0采购和带量采购、鼓励区域采购联盟以及严格药品购销合同管理，按时配送，按时结算。

       医改新机制是为了调控医疗服务行为，遏制过度医疗，引导医疗资源配置，更加注重医疗服务体系整体的优质高效，药品使用突出药品临床价值导向，遏制药价虚高。

   “治疗新生血管性老年黄斑变性的雷珠单抗2013年进入中国市场，每支9800元，同年在国内创下1.33亿元收入。成都康弘康柏西普上市后，雷珠单抗主动降到7200元，降幅达26.54%。人社部药品价格谈判后，雷珠单抗又降到了5700元，降幅为20%。”赖诗卿认为，竞争是价格治理的良药，鼓励研发创新，加快审批上市，鼓励高质量仿制药替代使用，有望进一步遏制药价虚高，突出药品临床价值导向。

       通过质量疗效一致性评价的仿制药在采购环节同层次，使用环节可替代，医保支付环节同标准，这些措施都将刺激国内高质量仿制药争取市场份额，加快推动我国从仿制药大国走向仿制药强国的发展进程。

       据米内网数据显示，2017年零售药店占据整个终端销售的22.6%，增速8%，超过城市公立医院5.8%的增速，药店市场份额在不断提升。各种医改政策陆续释放，零差率、药占比、限抗限输液、医生多点执业、放开诊所限制、药品新政、互联网+等不断释放药品零售需求，推动着药店发展走向黄金期，同时，人口老龄化（17.3%）、城镇化（58.52%）、慢性病为主的疾病谱（86.6%）、频繁的人口流动对治疗性药品需求日益旺盛。

       医改新机制对药店圈有哪些影响？个人账户方面，城镇职工医保制度实现统账结合模式，即统筹基金支付住院和门诊大病费用，个人账户支付普通门诊和药店费用。数据显示，2017年底，全国医保个人账户累计结存超过6152亿元。赖诗卿认为，“目前的状态要彻底改变是很难的，会影响国家的根本，这时需要做调整，调整统筹和个人账户的配比关系，‘弱化’统筹‘活化’个人账户。”

       门诊统筹方面，包括特殊门诊统筹、普通门诊统筹，这些门诊统筹未来能否进店？赖诗卿认为，这涉及到处方管理、基金额度管理、销售和患者管理，只要其中的关节能打通，实现起来应该不成问题。

       处方外流方面，数据显示美国院外处方占比70%，我国院内处方达77%。国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见（国办发〔2017〕13号）中提到，门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。在这里，重点要解决医疗机构处方信息，医保结算信息与药品零售消费信息互联互通，实时共享。近段时间，广西梧州建立第三方处方信息共享平台试点，成效显著。

       处方药网售，需要达到安全与效率的平衡。目前，我国1.5万亿药品市场规模中，85%是处方药。医药电商向产业上下游企业延伸，嵌入居民健康生活服务，形成服务居民生活需求的电商生态圈。《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见（国办发〔2018〕26号）》提到，允许医师在线开展部分常见病、慢性病复诊和在线开具处方。对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。 

       此外，药店分级分类管理、药店新业态、新模式等，都为药店圈赋予了新的发展机遇。慢性病药房、DTP药房、智慧药房等成为热潮，探索的关键是守住底线，不能垄断和利益输送。